Les accidents vasculaires cérébraux artériels (AVC) constituent la 1ère cause d’handicap acquis et la 3ème cause de mortalité chez le sujet âgé [1]. Il s’agit d’une pathologie fréquente, avec un grand polymorphisme clinique relevant de mécanismes pathologiques variés parfois complexe. C'est une pathologie grave, entraînant souvent un handicap sévère (moteur, sensoriel, cognitif…), et parfois même la mort. La récupération totale reste rare. Elle touche particulièrement le sujet âgé [2] et vu l’accroissement de l’espérance de vie de la population tunisienne, les AVC constituent actuellement un problème de santé publique de par leur fréquence, leur gravité et leur coût. D'ailleurs, dans la région de Sfax, la pathologie vasculaire représente 40 à 50 % de l’activité du service de neurologie.

Dans le but d’améliorer les stratégies de prise en charge des patients victimes d’AVC, nous avons mené ce travail prospectif pour dégager les éléments de pronostic aussi bien vital que fonctionnel de cette affection à la phase aigue.

Notre étude est prospective et s'étale sur la période allant du premier mars au 30 juin 2004. L'évaluation clinique de tous les patients a été réalisée par le même investigateur.

Il s'agit d'une enquête essentiellement analytique. Le but de cette étude est de dégager les différents facteurs de pronostic vitaux et fonctionnels des AVC ischémiques ou hémorragiques à la phase aigue (30 premiers jours).

Nous avons inclus les patients ayant consulté au CHU Habib Bourguiba de Sfax pour une symptomatologie évocatrice d'AVC selon la définition de l'OMS. Cette symptomatologie doit dater de moins de 48 heures. Nous avons exclus les patients n'ayant pas eu une imagerie cérébrale (TDM et/ou IRM). Les patients perdus de vue ou présentant un déficit neurologique brutal secondaire à une thrombophlébite cérébrale, à une étiologie non vasculaire ou une hémorragie sous arachnoïdienne sans hématome intra parenchymateux associé étaient exclus.

Nous avons ainsi colligé 109 observations de patients ayant une symptomatologie clinique évocatrice d'accident vasculaire cérébral. Parmi eux, nous avons retenu 100 observations. Neuf patients ont été exclus : 6 sont décédés rapidement et l’imagerie cérébrale n’a pas été réalisée, 2 patients ont été perdus de vue et le dernier avait un hématome sous dural. Les AVC sont répartis en 72 % d'AVC ischémique et 28 % d'AVC hémorragique.

Nous avons recueilli les données épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques pour chaque patient. L'état de conscience a été évalué lors du premier examen clinique par le score de Glasgow [3]. Pour évaluer l'état neurologique des patients à J1, nous avons utilisé le National Institute of Health Stroke Score ou NIHSS [4].

Sur le plan radiologique, la taille de l'AVC a été calculé sur l'imagerie à l'aide de la loi A*B*C/2 [5,6] (A représente le plus grand diamètre de la lésion en millimètre; B représente le plus petit diamètre de la lésion en millimètre. C représente l'épaisseur de la lésion en millimètre qui est calculé de la façon suivante : nombre de coupes visualisant la lésion multiplié par l'épaisseur de la coupe en millimètre).

Durant l'évolution, nous avons recherché la survenue éventuelle de complications.

Au terme de 30 jours, nous avons calculé la mortalité et nous avons évalué l'état fonctionnel des survivants en utilisant l'échelle de mesure d'indépendance fonctionnelle ou MIF [7]. L'état fonctionnel était considéré comme normal si le score MIF était égal à 126.

Nos résultats ont été analysés, par le logiciel d'étude statistique SPSS11. Pour l'analyse descriptive, nous avons calculé les pourcentages pour les variables nominales et les moyennes ± un écart type pour les variables continues. Pour l’étude analytique, nous avons recherché des principales corrélations bi variées entre les différentes variables.

Les tests statistiques utilisés sont le test de Chi-2 de Pearson pour les variables nominales si l'effectif des sous groupes est > 5; le test exact de Fischer pour les variables nominales si l'effectif des sous groupes est < 5 et le test T de Student pour les variables continues. L'intervalle de confiance est fixé à 95 %.

L'age moyen des patients est 66 ± 14,5 ans avec des extrêmes allant de 14 à 92 ans. Parmi eux, 88 % sont âgés de plus de 65 ans. Les patients sont répartis en 63 hommes et 37 femmes (sexe ratio = 1,7). Cette prédominance masculine est plus marquée en cas d'AVC hémorragique (sexe ratio est de 1,48 pour les AVC ischémiques et 2,5 pour les AVC hémorragiques).

La majorité des patients sont originaires du gouvernorat de Sfax (61 %). Le tiers des patients ont consulté en moins de trois heures après le début de la symptomatologie. La majorité des patients ont été hospitalisés au service de neurologie de Sfax (45 %). Trois pour cent étaient hospitalisés dans d'autres services médicaux (2 patients en cardiologie et un patient en néphrologie). Vingt huit pour cent ont été suivis d'emblée en ambulatoire à la consultation externe de neurologie et 24 % des patients ayant présenté une symptomatologie grave ont été hospitalisés au service du SAMU de Sfax.

Dans notre série, 24 % des patients n'avaient aucun facteur de risque vasculaire. Trente et un patients étaient déjà plus au mois dépendants de leur entourage voire même complètement grabataires avant la survenue le l’épisode d’AVC actuel (19 sujets âgés de plus de 70 ans tarés, 11 cas d’AVC antérieurs, 1 cas fracture du col du fémur.

Le déficit moteur est le signe clinique le plus fréquemment annonciateur d'AVC (97 %). Le score de Glasgow des patients variait de 3 à 15 avec une moyenne de 12,84 ± 3,126. Il était égal à 15 chez 59 patients. Le NIHSS initial variait de 2 à 34 avec une moyenne de 15,32 ± 7,64.

Sur le plan biologique, seule la glycémie a pu être pratiquée en urgence (<24h) chez plus des trois quarts des patients (83 patients). Elle était normale chez 41 patients et pathologique chez 42 dont 13 étaient connus diabétiques.

Sur le plan radiologique, le scanner cérébral était l'examen radiologique de première intention dans 96 % des cas. Une IRM cérébrale était pratiquée d'emblée dans 4 cas (2 sujets jeunes et 2 sujets âgés ayant une symptomatologie évocatrice de lésion du tronc cérébral).

L'AVC siégeait au niveau de l'hémisphère droit chez 40 patients, au niveau de l'hémisphère gauche chez 54 patients et au niveau sous tentoriel chez 6 patients. L'imagerie cérébrale avait montré un œdème péri lésionnel chez 31 patients, un effet de masse sur la ligne médiane chez 27 patients, des signes radiologiques d'engagement chez 13 patients, une leucoareose chez 20 patients et une atrophie cérébrale chez 21 patients.

 En cas d'AVC ischémique, le scanner cérébral fait dans les premières 48 heures montrait des signes précoces d'ischémie dans 20/37 cas. Un scanner cérébral fait au-delà de 48 heures chez 23 patients avait montré une hypodensité franche dans 13 cas soit dans 56 % des cas

En cas d'AVC hémorragique, l'hématome était le plus souvent profond (22 cas), il était lobaire dans 4 cas et de topographie sous tentoriel dans 2 cas. Un scanner cérébral de contrôle pratiqué chez 8 patients suite à une aggravation clinique a mis en évidence une augmentation du volume de l'hématome et/ou de l'œdème dans 4 cas, un engagement dans 2 cas, une hydrocéphalie dans un cas, une inondation ventriculaire dans un cas et un aspect stationnaire dans 2 cas.

Sur le plan thérapeutique, 13 % des patients avaient nécessité une assistance respiratoire. Un traitement antihypertenseur injectable (xx Loxen*) était prescrit chez 32 patients. Trente neuf patients avaient eu des séances de rééducation motrice par un technicien spécialiste. Trente d'entre eux étaient hospitalisés. Aucun patient n'a eu de séances de rééducation orthophonique.

En cas d'AVC ischémique (AVCI), l'aspirine était prescrite dès le premier jour dans 45 % des cas. L'héparine à bas poids moléculaire était prescrite à dose préventive chez 6 patients dont la moitié avait présenté une transformation hémorragique. Deux patients ayant présenté un AVC sylvien total pseudo tumoral ont eu une craniectomie chirurgicale décompressive. Un patient ayant un AVC hémorragique (AVCH), a présenté une hydrocéphalie et a été traité chirurgicalement.

Plusieurs types de complications médicales étaient notés au cours du premier mois suivant l'installation des signes cliniques: neurologiques chez 29 patients, métabolique chez 7 patients et infectieuse chez 13 patients (6 broncho-pneumonies, 4 infections urinaires et 3 escarres surinfectées). Grâce à la mobilisation précoce et l'hydratation adéquate, aucun patient n'a présenté une phlébite et/ou une embolie pulmonaire sans recours systématique au traitement préventif par les anticoagulants.

La mortalité était estimée a 27 % à un mois. Le plus souvent, le décès survient pendant la première semaine, aucun patient n'est décédé au delà du 16^éme jour.

Le pronostic fonctionnel à J30 était évalué par l'échelle de mesure de l'indépendance fonctionnelle (MIF). Le MIF à J30 variait de 18 à 126 avec une moyenne de 90 ± 34. Une récupération fonctionnelle complète avec MIF=126 avait été notée chez 10 patients.

Les facteurs de mauvais pronostic vital étaient : la perte de conscience initiale ou prolongé, le score de Glasgow bas, le NIHSS élevé, les chiffres élevés de tension artérielle diastolique, l'hyperthermie, le signe de Babinski, la mydriase, la nature hémorragique de l'AVC, le volume lésionnel, la présence de signe radiologique d'œdème péri lésionnel, d'effet de masse sur la ligne médiane et d'engagement. Sont aussi corrélés avec une mortalité élevée : les signes précoces d'AVCI au scanner et l'inondation ventriculaire bilatérale en cas d'AVCH. La survenue de complications médicales était aussi un facteur de mauvais pronostic vital.

Les facteurs de mauvais pronostic fonctionnel étaient l'age avancé, l'état de dépendance antérieur, les antécédents d'AVC, la perte de conscience prolongée, le score de Glasgow bas, le NIHSS élevé, la survenue de crises épileptiques, la nature ischémique de l'AVC, les signes radiologiques de leucoaréose et d'atrophie cérébrale, ainsi que les complications infectieuses et la dépression. La rééducation motrice, instituée précocement, était un facteur de bon pronostic fonctionnel.

Nous avons choisi de mener une étude prospective pour avoir le maximum de données et éviter les insuffisances des études rétrospectives. Pour éviter le biais de recrutement, nous avons inclus dans l’étude tous les patients victime d’AVC qui se sont présentés à notre l'hôpital durant la période de 4 mois. Ainsi nous avons pris les patients hospitalisés en neurologie, les patients hospitalisés dans l’unité de soin intensif, patients traités en ambulatoire, et même les patients hospitalisés dans d'autres services de l'hôpital. Cependant, certains malades victimes d'AVC sont soignés par des neurologues de libre pratique ou dans des cliniques privées. Donc le recrutement des malades n’est pas exhaustif sur le plan régional.

La mortalité dans notre série (27 %) est semblable à celle rapporté dans des pays africains [8] et plus élevée que celle dans les pays développés [9]. Ce taux est expliqué en partie par la grande proportion d'AVCH (28 %). Dans la grande majorité des études épidémiologiques de la littérature [10, 11], la fréquence des AVCH ne dépasse pas 15% des AVC. Une révision des modalités préventives des AVCH ainsi s'impose et ce par la lutte contre l'hypertension artérielle [12]. En effet malgrès les effort des structures de soins et de santé de base quant à la prévention primaire, la population tunisienne n’est pas encore suffisament sensibilisée à la dangerosité de l’HTA et de la nécessité d’un dépistage précoce et d’un traitement adéquat.

Sur le plan fonctionnel, 10% des patients étaient totalement indépendants après un mois (MIF=126). Ce Taux est inférieur aux données de la littérature. Dans l'étude de Bonita en 1992, 26 % des patients avaient repris une activité normale [9].

Sur le plan épidémiologique, l'âge avancé n'était pas un facteur de mauvais pronostic vital dans notre étude contrairement aux données de la littérature [13, 14]. Ceci pourrait être expliqué par un biais de recrutement. En effet, les sujets très âgés qui présentent une symptomatologie évocatrice d'AVC sont généralement pris en charge à domicile par leur médecin traitant vu l'absence de structures de prise en charge spécialisées. La famille ne s'acharne généralement pas et accepte facilement la fatalité de l'événement chez la personne très âgée. Concernant le pronostic fonctionnel, notre étude a montré qu'il est plus sombre chez les sujets âgés. Selon la littérature, l'influence de l'âge sur le pronostic fonctionnel est prouvée par plusieurs travaux [15,14]. Cette notion s’explique d'une part par les capacités de plasticité cérébrale plus importante chez le jeune [16], et d'autre part par la fréquence des états de dépendance partielle ou totale avant la survenue de l’AVC des sujets âgés, secondaires à la co-morbidité fréquente dans cette tranche d'age [17]. L'influence du sexe, non prouvée dans notre étude, n'est pas admise partous les auteurs [18,19]. Il s'agit d'un sujet de controverse.

La gravité clinique initiale était de mauvais pronostic vital et fonctionnel en corrélation avec les données de la littérature. En effet, il est établi qu’un score NIHSS élevé et/ou un score de Glasgow bas sont corrélés avec une grande mortalité et de lourdes séquelles. [20, 21,22, 23]. Le NIHSS permet en effet d'évaluer l'amélioration clinique et de prédire le pronostic. C'est un instrument dont la fiabilité et validité a été bien documenté dans la littérature scientifique [24, 25].

La fièvre étant délétère à la phase aiguë, elle devrait être dépistée et traitée précocement. Il est recommandé de lutter contre l’hyperthermie à la phase aigue de l’AVC soit par le glaçage [26, 27] ou par l’administration des drogues antipyrétiques tel que le paracétamol (6000 mg/j) [28] surtout en cas d’AVC sylvien total [29].

Sur le plan biologique, dans notre série et malgré l’absence de protocole précis pour le traitement de l'hyperglycémie, cette dernière n'a pas eu de conséquence néfaste sur le pronostic aussi bien vital que fonctionnel contrairement aux données des études expérimentales et humaines [30, 31]. Seuls les patients présentant des chiffres de glycémie supérieurs à 12 mmol/l ont été traités par insuline. Les perfusions de sérum glucosé ont été proscrites à la phase aiguë de l'AVC quelque soit la valeur de la glycémie.

Sur le plan radiologique, la nature hémorragique de l'AVC était de mauvais pronostic vital mais de bon pronostic fonctionnel. Ceci nous incite à hospitaliser tous les cas d’AVCH pour passer le cap aigu, détecter et traiter d’éventuelle complication précoce...

Conformément à la littérature, dans notre série, les données du scanner étaient d'un grand apport pronostique et intérêt thérapeutique à la phase aiguë, quelque soit le type le l’AVC [32-38]. Malheureusement, le scanner ne peut être pratiqué en urgence dans notre hôpital pour tous les patients consultant pour un déficit neurologique brutal vu l’absence d'une unité d’hospitalisation spécialisée. Une telle structure permettrait aussi de prévenir la survenue de complications médicales [39]. Chez nos patients, les infections urinaires, pulmonaires et cutanées sont survenues malgré l’hospitalisation, elles ont gravement réduit leurs chances de récupération. La fréquence considérable de telles complications est due au manque de spécialisation du personnel paramédical et sa méconnaissance des conduites simples mais utiles adaptées à cette pathologie. Ces unités neuro-vasculaires permettent aussi l'application de mesures diagnostiques et thérapeutiques adaptés et efficaces dont la rééducation précoce qui a prouvé, dans notre série ainsi qu’ailleurs, son impact positif majeur sur le futur fonctionnel des patients [40]. Dans une revue de la littérature, le bénéfice de la rééducation dépend de l'intensité, de la précocité et de la durée du traitement [41]. Malheureusement, aucun de nos patients n'a eu une rééducation orthophonique vu l'absence d'un technicien spécialisé dans notre service. Bhogal et al. ont montré que l'orthophonie intensive pendant un laps de temps court améliore significativement l'aphasie. Cette dernière est un handicap relationnel majeur, parfois vécue plus douloureusement que le déficit moteur [42].

La dépression, relativement fréquente, a entravé également l’évolution clinique de nos patients, c’est un vrai obstacle dans la prise en charge des hémiplégiques [41]. L'origine de la dépression post-AVC est discutée, certains pensent qu’elle est réactionnelle à l'handicap d’autres pensent qu’elle est en rapport avec les lésions encéphaliques provoquées par l’AVC [43]. Son diagnostic précoce est indispensable à une prise en charge optimale des symptômes. Toutefois, le traitement médicamenteux d’un patient déprimé n’est qu’un aspect de sa prise en charge. Le soutien psychothérapique est primordial, visant à assurer une réintégration sociale et familiale le plus rapidement possible malgré l'handicap souvent lourd pour permettre la poursuite de la rééducation intensive.

Toutes ces mesures multidisciplinaires ne peuvent avoir lieu que dans le cadre d’une structure spécialisée. En effet l'amélioration du pronostic vital et fonctionnel grâce aux « Strokes Units » a été confirmée par une revue de la littérature élaborée par Hommel et al. en 1999 [44]. Ils gardent leur utilité objective jusqu'à ce jour. En effet, une étude anglaise publiée en 2005 a montré que les « Stroke Units » permettent de réduire la mortalité par AVC de 25 % et influent positivement sur la qualité de vie à long terme [45]. Ils permettent aussi de réduire de 8 % la durée moyenne de séjour à l'hôpital. Cette réduction de la durée moyenne de séjour est attribuée à une meilleure récupération et à une meilleure organisation de la sortie [46]. Ils diminuent aussi le coût direct de la prise en charge des AVC [47].

En Tunisie, il n'y a qu'une seule unité neuro-vasculaire. Il serait urgent que le tunisien bénéficie de ce type de structure au moins dans tous les hôpitaux universitaires d'autant plus que la prévalence des AVC est en nette hausse en rapport avec le vieillissement de la population. Ces structures ne devraient pas être l'apanage des pays riches puisqu'il est prouvé qu'elles réduisent le coût direct de la prise en charge des AVC.

Les AVC constituent actuellement en Tunisie un problème de santé publique de par leur fréquence, leur gravité et leur coût. Ceci souligne l’importance de la prévention primaire et secondaire et de la rapidité de la prise en charge de ces malades à la phase aigue. La mise en place d’unités spécialisées neuro-vasculaires s'impose pour améliorer le pronostic vital et fonctionnel de ces patients. De telles mesures contribueront certes à la réduction de la mortalité et des séquelles d’AVC et par conséquent un allègement du coût de cette affection, un vrai fardeau pour la société.