Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une pathologie aiguë, rare, potentiellement fatale et liée en partie à l’exacerbation du blocage des récepteurs dopaminergiques induisant une fièvre, des troubles de la conscience, une hypertonie, une dysautonomie neurovégétative et une rhabdomyolyse. L’incidence de cet accident thérapeutique est estimée 0,2 % [2].

Nous rapportons l’observation d’une patiente âgée de 22 ans, droitière, dont le père serait psychotique. En Novembre 2005, elle a présenté des troubles psychiatriques à type d’instabilité psychomotrice, d’hallucinations auditives et d’un délire mystico religieux.

Elle a été mise sous l’association de 3 neuroleptiques : chlorpromazine : 300mg/j, halopéridol à 2 ‰ : 30gouttes/j et pipotiazine : une injection intramusculaire/mois. Dès le début du traitement, les troubles de comportement se sont améliorés. En décembre 2005, suite à l’injection d’un neuroleptique retard, elle a installé rapidement : une impotence fonctionnelle, une hypersudation, des troubles de la déglutition, des troubles de la parole et des troubles de la conscience.

L’examen clinique à l’admission trouvait une patiente grabataire et obnubilée. Il existait une hypertonie plastique aux 4 membres et axiale, un tremblement de repos et des extrémités, une hypersudation et des troubles de la déglutition. Elle n’avait pas de déficit moteur et la motricité oculaire était conservée. Sur le plan général, elle était tachycarde à 140/min avec une tension artérielle à 10/6 cm Hg. La température était à 37˚ C.

Devant ce tableau, nous avons évoqués une catatonie aigue dans le cadre d’une schizophrénie et un syndrome malin des neuroleptiques.

La NFS, la VS et l’ionogramme étaient normaux. La créatine phosphokinase était à un taux très élevé. L’étude du liquide céphalorachidien était normale. La TDM et IRM cérébrale étaient sans anomalies.

Le traitement neuroleptique fut arrêté. La malade a été réhydratée par voie parentérale et mise sous benzodiazépine et la bromocriptine (à doses progressives jusqu'à 20 mg/j). Devant la lenteur de l’amélioration, la la L DOPA plus benséraside a été introduite.

L’évolution a été marquée par des complications de décubitus (escarres), septicémie à point de départ urinaire et une thrombophlébite du membre inférieur gauche. Par la suite, une amélioration lente et progressive a été observée : reprise de la parole au bout de 10 jours, régression de l’hypertonie, et reprise de la marche au bout d’un mois et demi. Le diagnostic retenu a été celui d’un syndrome malin des neuroleptiques.

Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une complication rare mais grave du traitement par les neuroleptiques. Il a été individualisé la première fois par Delay et Denker en 1960 [2]. Sa fréquence est variable selon le recrutement et les critères diagnostiques retenus. Elle est comprise entre : 0.02 et 3.23 % [2].

Le syndrome malin des neuroleptiques peut survenir à tout age et touche les deux sexes avec une légère prédominance masculine. Il est souvent sous diagnostiqué a cause de la présence de formes frustes. Toutes les catégories de neuroleptiques sont concernés: incisifs, doux, retards et non classiques [5].

Le SMN est une urgence diagnostique et thérapeutique. Il se constitue de façon rapide en 1 à 3 jours et la symptomatologie évolue habituellement en deux phases associant des signes de dérèglement neurovégétatif central à des signes d’imprégnation neuroleptique.

En l’absence de marqueurs biologiques spécifiques et en raison de grandes variations sémiologiques, le diagnostic du SMN est parfois difficile [6]. Plusieurs critères diagnostiques ont été proposés, les plus utilisés sont les critères DSM IV. Selon ces derniers, le diagnostic de SMN est retenu chez un patient sous traitement neuroleptique s’il y’a association d’une rigidité musculaire sévère, d’une fièvre et au moins deux des signes suivants :

- Sueurs

- Tremblement

- Tachycardie

- Leucocyturie

- Dysphagie

- Incontinence

- Mutisme

- TA élevée ou labile

- CPK élevés

- Troubles de la conscience jusqu’au coma.

Chez notre patiente, le diagnostic de SMN a été retenu devant l’association d’une rigidité extrapyramidale, de signes de dysautonomie, un mutisme, des troubles de la conscience et un taux plasmatique d’enzymes musculaires élevées mais sans fièvre. En effet, à côté des tableaux cliniques classiques, des tableaux incomplets ont été décrits. Thase et al. en 1984, ont rapporté l’observation d’un patient présentant un tableau de rhabdomyolyse avec un taux sanguin de CPK élevé et une hypertonie extrapyramidale sans fièvre [4]. Pope en 1986, avait imposé dans son travail l’hyperthermie comme un critère diagnostique majeur du SMN, mais 11 de ses patients avaient une T° inférieure à 38 [3].

La première mesure thérapeutique est l’arrêt du traitement en cours, la réhydratation, l’abaissement de la température centrale, la préservation de la fonction rénale et le traitement symptomatique cardiorespiratoire [1]. La bromocriptine est administrée par voie orale à des doses fractionnées (7,5 à 60 mg par jour). Des substances myorelaxantes telles que le dantrolène ou Les benzodiazépines sont proposées. Notre patiente a été mise sous benzodiazépines, bromocriptine à doses progressives, dopa-thérapie et rééducation. L’évolution a été marquée par l’amélioration progressive. Le plus souvent la récupération est complète entre 9 et 13 jours lorsque les neuroleptiques simples sont en cause et de 18 à 26 jours avec les formes retard. La lenteur de l’amélioration dans notre observation peut s’expliquer par la survenue de complications intercurrentes et l’association de 3 neuroleptiques dont l’un d’eux est à libération prolongée. Dans de très rares cas, des séquelles à moyen ou à long terme peuvent persister à type de : troubles mnésiques organiques, syndrome cérébelleux, syndrome extrapyramidal, neuropathies périphériques…

Le SMN est une complication grave du traitement par les neuroleptiques. Parfois des tableaux incomplets peuvent être source d’erreur diagnostic.Il faut savoir y penser car la prise en charge précoce transforme le pronostic des malades.