Le développement des états de vigilance de l’enfant passe par une organisation du sommeil avec émergence progressive des différents stades de sommeil de type adulte, une maturation de l’architecture du sommeil avec assemblage des différents stades et développement  de l’organisation circadienne du sommeil. Cette organisation est sous l’influence des facteurs physiologiques, environnementaux, comportementaux et psychoaffectifs.

A la naissance, le sommeil occupe 16 à 18 heures des 24 heures avec une organisation en deux stades : le sommeil agité et le sommeil calme avec un endormissement qui se fait en sommeil agité. Le sommeil agité, l’équivalent du sommeil paradoxal, est caractérisé par la présence de nombreux mouvements corporels (mimiques faciales, mouvements oculaires rapides) associés à un rythme cardiaque et respiratoire irréguliers.

Sur le plan qualitatif, on assiste à une modification du cycle du sommeil. Le sommeil agité va disparaître à 3 mois pour faire place au sommeil paradoxal, les différents stades du sommeil lent vont apparaître et l’endormissement va se faire en sommeil lent léger autour de 6- 9 mois comme chez l’adulte.

Sur le plan quantitatif, on assiste également à une diminution du temps total du sommeil dès 6 mois avec une durée moyenne qui passe à 14-15 heures et qui persistera jusqu’à l’age de 3-4 ans (12 heures), puis passe à 10 heures autour de 10-12 ans et 8 heures en moyenne à l’age adulte.

Le sommeil diurne qui occupe plus de 50 % de la période diurne à la naissance n’occupe plus que 25 % à  6 mois. A 12 mois, la plupart des nourrissons font deux siestes. A partir de 18 mois et jusqu’à l’age de la disparition de la dernière sieste (3-6 ans), la durée de ce temps va rester stable autour de deux heures.

L’organisation et le développement du sommeil au cours des premiers mois et premières années de vie rend compte du rôle important que joue le sommeil dans le développement  général de l’enfant et essentiellement dans la maturation du système nerveux central et  le développement des fonctions cognitives.

Les troubles du sommeil sont les plus fréquents et les plus impressionnants des troubles de comportement pédiatriques  auxquels sont confrontés parents et pédiatres. Ces troubles peuvent être répartis en trois grandes rubriques selon la classification internationale (ICSD) [1] : les dyssomnies, les parasomnies et les troubles  du sommeil en rapport avec une cause médicale ou psychopathologique. Les dyssomnies regroupent les troubles d’endormissement et du maintien du sommeil (insomnies), les troubles de la vigilance à type d’excès de sommeil (hypersomnies) et les troubles du rythme circadien. Les parasomnies englobent tous les troubles survenant au cours des différentes phases du sommeil.   

Au cours de la petite enfance, on est surtout confronté à des difficultés transitoires du sommeil consistant en des réveils nocturnes répétés et des difficultés d’endormissement. Elles sont fréquentes, survenant chez 25 à 30 % des nourrissons entre 6-12 mois, augmentant de fréquence entre 1-3 ans (38 %), régressant rapidement ensuite (2 %). Divers facteurs sont incriminés dans la genèse de ces difficultés. Les relations de l’enfant avec ses siens et surtout avec sa mère, le propre tempérament de la mère ainsi que ses éventuelles difficultés psychologiques jouent un rôle très important. Le mode de vie du groupe familial, la mauvaise hygiène et les contraintes horaires ont aussi un rôle indéniable. Enfin, une alimentation nocturne ou un inconfort physique (humidité, vessie pleine) peuvent causer des difficultés d’endormissement.

L’insomnie vraie, qui est définie par des éveils longs, des temps de sommeil très diminués, se trouve surtout liée à des causes organiques chez le nourrisson (tableau 1).

Chez l’enfant plus grand, l’insomnie s’associe souvent à des parasomnies, avec un risque très grand de chronicité [2]. Une cause médicale, psychologique ou environnementale doit être recherchée. Les causes médicales concernent surtout les troubles neurologiques, le sommeil étant souvent perturbé en cas d’handicap mental, neurosensoriel, d’épilepsie ou d’encéphalopathie. Des insomnies peuvent aussi accompagner certains troubles respiratoires (asthme), métaboliques (hypo ou hyperthyroïdie) ou une symptomatologie algique chronique.

Les causes psychologiques sont essentiellement représentées par la dépression et l’anxiété.

Il s’agit essentiellement de décalage des phases de sommeil. Le syndrome de retard de phase de sommeil décrit par Weitzman et al en 1981 se définit par un   retard irréductible du moment d’endormissement avec des levers tardifs ou des siestes prolongées [3]. Ce syndrome touche essentiellement les adolescents et apparaît généralement au cours des week-ends, des vacances scolaires mais ne devient préoccupant qu’à la reprise des classes où le réveil imposé le matin s’accompagne d’un état de somnolence majeure [4].

Le syndrome d’avance de phase de sommeil est beaucoup moins fréquent que le retard de phase mais se voit assez souvent chez les jeunes enfants.

La somnolence excessive est souvent difficile à diagnostiquer chez l’enfant, ce trouble étant interprété comme une simple paresse. Une somnolence diurne excessive doit être évoquée sur une quantité totale de sommeil augmentée de plus de 2-3 heures par rapport à la normale, un enfant difficile à réveiller le matin, la poursuite ou la réapparition de la sieste d’après midi au delà de l’âge de 6 ans, des endormissements en voiture sur des trajets courts et des difficultés scolaires non expliquées [5].

Cette hypersomnolence est évaluée par un test itératif d’endormissement diurne associé à un enregistrement nocturne du sommeil [6]. En dehors du syndrome d’apnée du sommeil, les hypersomnies peuvent être liées à des affections neurologiques mais il faut surtout rechercher, notamment chez l’adolescent, une privation chronique du sommeil,  une phobie scolaire ou un syndrome dépressif, ou encore un retard de phase parfois ignoré par l’entourage. Chez la jeune fille, on peut observer une hypersomnie rythmée par les menstruations.

Une hypersomnie peut aussi entrer dans le cadre d’un syndrome de Kleine-Levin qui peut apparaître chez l’adolescent de sexe masculin, caractérisé par l’association d’accès d’hypersomnie de quelques jours à quelques semaines et d’une polyphagie survenant au moment des réveils avec parfois des troubles de comportement [7].

La narcolepsie décrite par Gelineau en 1880 [8] est un syndrome qui associe, lorsqu’il est complet, des épisodes de sommeil diurne invincible, des accès cataplectiques, des paralysies du sommeil et des hallucinations hypnagogiques. Ces quatre éléments caractérisent la tétrade clinique définie par Yoss et Daly en 1960 [9].

Le début des manifestations peut survenir entre la première et cinquième décennie avec un pic à la deuxième décennie. La fréquence de la narcolepsie n’a pas été évaluée chez l’enfant mais un tiers des adultes narcoleptiques développent leur symptomatologie avant l’âge de 15 ans. En effet les troubles sont rarement diagnostiqués  avant la puberté, le diagnostic étant souvent fait avec un délai moyen de 10-15 ans après l’apparition des premiers signes [10].

La pathogénie demeure obscure. Des facteurs génétiques et environnementaux sont incriminés. Le typage HLA montre une nette prédominance du DRw15 (ancien DR2) et du DQw6 (ancien DQw1). Il existerait également une altération de l’équilibre cholinergique- adrénergique avec une activité cholinergique excessive [6,11].

La somnolence diurne peut être le premier et le seul signe du syndrome chez l’enfant. Elle peut être remplacée par une hyperactivité anormale  et des troubles de comportement.

Les accès cataplectiques sont présents dans 50-70 % des cas et peuvent représenter les premières manifestations de la narcolepsie dans 6-10 % des cas. Ils correspondent à une dissolution brutale du tonus postural entraînant une chute sans altération de la conscience. Ils sont généralement déclenchés par le rire, les émotions et peuvent se réduire à un simple blocage de la parole.

Les hallucinations hypnagogiques (auditives ou visuelles) et les paralysies du sommeil peuvent se voir également chez des enfants normaux et ont donc une valeur diagnostique moins importante que chez l’adulte.

Le diagnostic peut être difficile lorsque la tétrade clinique est incomplète. La polysomnographie peut être utile permettant d’objectiver le signe le plus caractéristique qui est l’endormissement en sommeil paradoxal avec diminution du délai d’endormissement.

Dans la majorité des cas, la narcolepsie est idiopathique. La narcolepsie symptomatique est rare, elle a été décrite  avec certaines lésions cérébrales tumorales, inflammatoires et vasculaires.

Les parasomnies forment un ensemble de troubles observés pendant le sommeil. Elles surviennent presque exclusivement dans l’enfance et ne sont pathologiques au cours de cette période que si elles sont anormalement fréquentes [12] (tableau 2).

Ils sont les plus fréquents des parasomnies de l’enfant, survenant dans la première partie de la nuit, au sommeil lent profond, favorisés par le stress, l’anxiété, la fièvre, une activité musculaire intense trop tardive dans le journée, une privation de sommeil et des rythmes veille-sommeil trop irréguliers [13].

Les terreurs nocturnes  surviennent chez 1-3 % des enfants, 1 à 3 heures après l’endormissement et durent quelques secondes à 20 minutes. Les manifestations sont impressionnantes : l’enfant crie, hurle, se dresse dans son lit, les yeux ouverts, effrayés. Il existe une hypersudation, une tachycardie et piloérection. Le réveil est très difficile, les tentatives pour calmer l’enfant entraînent des réactions d’agressivité et peuvent exacerber les symptômes [14].

Les éveils confusionnels ou ivresse du sommeil sont fréquents chez l’enfant de moins de 5 ans. Les manifestations peuvent être confondues avec les terreurs nocturnes mais sont généralement moins violentes et le début est plus progressif : l’enfant grogne, pleure, s’agite et peut sortir de son lit mais semble désorienté. La durée de l’épisode, qui peut éventuellement se répéter au cours de la nuit, est de quelques minutes à quelques heures.

Le somnambulisme survient chez 5-15 % des enfants en cas de troubles répétés et chez 30 % en cas de troubles occasionnels. Des antécédents familiaux sont retrouvés dans 60-80 % et d’autres parasomnies sont fréquemment associées (terreurs, somniloquie). L’accès dure moins de 10 minutes, survient 1 à 3 heures après l’endormissement. L’enfant se lève, il a les yeux ouverts, le visage inexpressif et déambule lentement. Il peut réaliser des actes relativement élaborés mais reste maladroit pouvant accomplir des gestes dangereux pour lui-même ou pour l’entourage [15].

Ils surviennent lors de l’endormissement ou juste avant celui ci et lors de la transition sommeil-veille et englobent les rythmies, les sursauts, la somniloquie et les crampes nocturnes des membres inférieurs [16].

Les rythmies sont des mouvements rythmiques  de la tête et du corps qui durent généralement moins de 15 minutes. Leur fréquence serait de 60 % des enfants à 9 mois, 22 % des enfants à 2 ans et 5 % des enfants à 5 ans. Ces mouvements peuvent parfois être violents et s’accompagner de vocalisations et seraient dues à des stimulations vestibulaires.

Les sursauts ou myoclonies d’endormissement correspondent à une secousse brutale d’une partie du corps ou de tout le corps, pouvant réveiller l’enfant survenant spontanément ou déclenchés par un stimulus externe (bruit, lumière).

La somniloquie, le fait de parler en dormant, peut survenir en sommeil lent ou paradoxal et concerne environ 50 % des enfants. Elle est souvent associée au somnambulisme. Elle peut être spontanée ou déclenchée par une conversation d’une deuxième personne. La fièvre, un stress émotionnel sont des éléments exacerbants. Les crampes des membres inférieurs sont rares chez l’enfant.

Les parasomnies qui s’associent au sommeil paradoxal sont représentées essentiellement par les cauchemars et la paralysie du sommeil survenant  la plupart de temps en seconde partie de nuit. La fréquence de ces épisodes est importante chez le jeune enfant et diminue avec l’âge. La paralysie du sommeil constitue un phénomène terrifiant qui se produit lorsque l’atonie du sommeil paradoxal persiste au moment d’un éveil. Les paralysies épargnent les mouvements oculaires et respiratoires. Le trouble dure quelques secondes à quelques minutes et peut s’interrompre  par un stimulus cutané ou sonore. Il apparaît généralement à l’adolescence et des épisodes occasionnels touchent environ 50 % de la population générale.

L’énurésie est très fréquente estimée à 10 % chez les enfants de 6 ans, à 1 % chez les adolescents, elle correspondrait à une diminution des capacités d’éveil. Les épisodes énurétiques peuvent survenir dans tous les stades du sommeil mais sont plus fréquents au cours des deux premiers cycles du sommeil et en sommeil lent profond.

Les causes digestives  sont représentées essentiellement par le reflux gastro-oesophagien et l’allergie aux proteines de lait de vache.  Les causes neurologiques englobent les encéphalopathies, le retard mental, les handicaps neuro-sensoriels, certains syndromes génétiques et surtout les syndromes épileptiques [17]. On les observe également au cours des maladies métaboliques et des maladies neuromusculaires, provoqués essentiellement  par une hypoventilation et des apnées secondaires à l’atteinte de la musculature respiratoire.

Les causes respiratoires  sont dominées par l’asthme et le syndrome d’apnées du sommeil.

Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est un trouble assez fréquent dans l’enfance, son incidence étant estimée à 1-3 % [18]. Il existe un pic d’incidence entre 2 et 6 ans qui a été longtemps corrélé au pic d’incidence de l’hyperplasie adénoïde, la condition la plus fréquemment associée au SAS de l’enfant. Cependant de nombreuses autres pathologies peuvent s’associer  à ce trouble obstructif : anomalies chromosomiques, métaboliques et neuromusculaires [19].

Le diagnostic peut être évoqué sur l’association de symptômes nocturnes (ronflement, hypersudation, apnées, respiration buccale) à une somnolence excessive et des céphalées matinales, confirmé par l’oxymétrie nocturne [20] et surtout par la polysomnographie [21]. Le retentissement sur le sommeil se traduit par une fragmentation du sommeil, une augmentation du sommeil léger, une diminution du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal [18].

Le retentissement comportemental est fréquent avec baisse des performances scolaires en rapport avec des difficultés de concentration et de mémorisation. Des états d’anxiété et d’hyperactivité sont souvent décrits [22].

Les troubles du sommeil  de l’enfant représentent un motif fréquent de consultation  en pratique de ville. Certains troubles sont propres à cette période de vie et ne prennent un aspect pathologique qu’en cas de survenue anormalement répétitive. D’autres doivent faire rechercher une cause médicale ou psychiatrique sous jacente.