Le syndrome de Fahr (SF) associe des troubles neuropsychiques divers à des calcifications des noyaux gris centraux. Des troubles du métabolisme phosphocalcique, dominés par l’hyperparathyroïdie, sont souvent décrits [1,2]. La physiopathologie de cette affection reste mystérieuse. Les manifestations cliniques sont très polymorphes [3,4].

A la lumière d’une observation clinique et des données de la littérature, les auteurs discutent les aspects cliniques, physiopathologiques, thérapeutiques et évolutifs de cette entité anatomo-clinique rare.

Une patiente, âgée de 23 ans, sans antécédent pathologique notable, a été hospitalisée au service de réanimation pour des troubles de conscience, agitation et confusion, associés à un syndrome méningé évoluant dans un contexte fébrile. A son admission, la tension artérielle était à 110/65 mmHg, le pouls à 120 battements/minute, la fréquence respiratoire à 22 cycles/minute et la température à 39 °C. L’examen cardio-vasculaire n’avait pas montré de souffle ni de bruit surajoutés, en dehors d’une tachycardie sinusale et les pouls périphériques étaient présents et symétriques. L’auscultation pleuro-pulmonaire était sans particularité. L’examen neurologique a objectivé des troubles légers de la conscience avec un score de Glascow à 13 et un état confusionnel. Les pupilles étaient de taille intermédiaire et réactives à la lumière. La nuque était raide, il n’y avait pas de déficit sensitivomoteur et les réflexes ostéotendineux étaient vifs, polycinétiques et symétriques. Par ailleurs, la patiente présentait des mouvements anormaux au niveau des quatre membres à type de flexion brusque de l’avant-bras sur le bras et de la jambe sur la cuisse évoquant des myoclonies. Ces mouvements anormaux n’étaient pas rythmés, survenaient spontanément et s’accentuaient à la stimulation douloureuse. Le reste de l’examen somatique était sans particularité. La ponction lombaire a permis de retirer un liquide trouble renfermant 200 éléments blancs/mm3 avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles (85 %). La protéinorachie était à 1,4 g/l et la glycorachie à 0,25 g/l pour une glycémie concomitante à 1,32 g/l. L’étude bactériologique a révélé un pneumocoque sensible aux céphalosporines de troisième génération. Le bilan biologique a montré une hypocalcémie sévère à 50 mg/l, une phosphorémie à 1,8 mmol/l. Le taux sérique de parathormone, mesuré par méthode radio immunologique directe était à 50 ng/l (normale : 12-57 ng/l). La fonction rénale et la protidémie étaient normales. La tomodensitométrie cérébrale avait montré sur les coupes sans injection de produit de contraste des calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux (figure 1). Après injection de produit de contraste iodé, nous avons noté un rehaussement au niveau des citernes de la base témoignant de l’inflammation méningée. L’électroencéphalogramme avait montré une activité de fond normale et il n’y avait pas d’anomalies paroxystiques. Dans le cadre de la recherche de stigmates d’hypoparathyroïdie, la radiographie thoracique, l’échographie abdominale et les radiographies des mains et des pieds étaient normales. Le diagnostic d’une pseudo hypoparathyroïdie avec syndrome de Fahr était retenu. La prise en charge thérapeutique a consisté en une oxygénothérapie par un masque facial, une antibiothérapie à base de céphalosporine 3ème génération (Ceftriaxone 6 g/jour pour un poids de 60 kg), un traitement substitutif associant du calcium (2 g par jour) et de l’ergocalciférol 1500 UI par jour. L’évolution à court terme était marquée par une amélioration clinique (apyrexie, amélioration rapide de l’état de conscience et régression des mouvements anormaux des membres) et biologique (calcémie à 2,32 mmol/L, phosphorémie à 1,25 mmol/L). Après 15 jours d’hospitalisation, soit le jour de sa sortie de l’hôpital, elle était en bon état général et son examen neurologique était strictement normal. Un contrôle clinique, réalisé après 5 mois, était marqué par une disparition complète des mouvements anormaux. Le bilan phosphocalcique de contrôle était normal (calcémie à 2,35 mmol/l, phosphorémie à 1,27 mmol/l) de même que le taux sérique de la parathormone.

Le syndrome de Fahr, défini par l’existence de calcifications cérébrales, bilatérales et symétriques touchant les noyaux gris centraux, survient préférentiellement chez les patients présentant des dysparathyroïdies. Les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue des calcifications intracérébrales, sont mal élucidés [4,5]. Ces calcifications cérébrales intéressent les petits vaisseaux des noyaux gris centraux [5,6]. L’analyse biochimique de ces calcifications montre que celles-ci sont composées d’une matrice organique, constituée de mucopolysaccharides et d’éléments minéraux (calcium, phosphore, fer, magnésium, aluminium...) [2,7].

L’hypoparathyroïdie est la cause la plus classique, qu’elle soit primitive ou post opératoire, avec son syndrome humoral caractéristique : hypocalcémie, hyperphosphoremie, hypocalciurie, hypophosphaturie et diminution du taux sérique de parathormone (PTH). L’hyperparathyroïdie a été exceptionnellement signalée comme cause de ce syndrome [2,4]. Il peut demeurer asymptomatique et découvert lors de la réalisation d’explorations radiologiques cérébrales pratiquées pour un autre motif. Dans notre observation, le diagnostic a été fait de façon fortuite suite à une méningite à pneumocoque. Selon les données de la littérature, aucun lien de causalité ne semble exister entre ce syndrome et l’infection neuro-méningée [3,5].

Au cours du syndrome de Fahr, des troubles neuropsychiatriques sont fréquemment observés, tels que des troubles caractériels et/ou du comportement, voire un syndrome confusionnel ou délirant [3,5]. D’autres manifestations neurologiques sont possibles mais moins habituelles, telles que des troubles cognitifs, une débilité mentale, un syndrome extrapyramidal, des crises convulsives focales ou généralisées, plus rarement un syndrome cérébelleux ou pyramidal. L’examen diagnostique de choix est la tomodensitométrie cérébrale qui montre des calcifications bilatérales au niveau des noyaux caudés, lenticulaires, thalamiques et parfois aux noyaux dentelés du cervelet. En imagerie par résonance magnétique, les calcifications apparaissent comme un hyper signal sur les séquences pondérées T2 [6].

Il ne faut pas confondre le SF avec les autres affections pouvant engendrer des calcifications intracérébrales, notamment, les endocrinopathies (hypothyroïdie, hypogonadisme), les maladies de système (lupus, sclérodermie..), certaines infections (toxoplasmose, rubéole...), et les tumeurs cérébrales calcifiées qu’elles soient primitives ou secondaires. Au cours de ces différentes pathologies, les calcifications intracérébrales ne sont pas bilatérales et symétriques [5,7]. Par contraste avec le syndrome, la maladie de Fahr est une affection héréditaire, transmise sur la mode autosomique dominant (mutation du gène localisé sur le chromosome 14q) et elle ne s’accompagne pas de troubles du métabolisme phosphocalcique [8,9]. Sur le plan thérapeutique, à coté du traitement de l’affection primitive (méningite à pneumocoque dans notre cas), la correction des perturbations du métabolisme phosphocalcique, permet une disparition complète de l’ensemble de la symptomatologie neuropsychiatrique.

Notre observation souligne l’intérêt de rechercher l’existence d’une anomalie du métabolisme phosphocalcique devant toute manifestation neurologique et/ou psychiatrique associée à des calcifications symétriques des noyaux gris centraux et le bon pronostic du syndrome de Fahr puisque la correction des troubles du métabolisme phosphocalcique amène souvent une amélioration marquée de la symptomatologie clinique.