Les démences sont pourvoyeuses de crime chez le sujet âgé. L’atteinte des fonctions cognitives, l’émoussement du jugement et les troubles du comportement peuvent être à l’origine d’un homicide. Ce dernier peut être révélateur de la maladie démentielle. A partir de 3 observations personnelles et d’une revue de la littérature, nous nous proposons d’étudier les troubles du comportement pouvant aboutir à un homicide chez le sujet âgé. La démence, parfois longtemps méconnue, peut être un facteur de risque de passage à l’acte, elle nécessite une prise en charge particulière.

Le patient M.C, âgé de 78 ans, ancien ouvrier agricole, a été scolarisé jusqu’à la deuxième année secondaire. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle, une arythmie complète par fibrillation auriculaire, une insuffisance coronarienne et 4 accidents vasculaires cérébraux. Il n’avait pas d’antécédents psychiatriques ni médico-légaux. Il a été hospitalisé au service de psychiatrie légale de l'hôpital Razi pour des troubles du comportement graves. L’acte médico-légal commis était un uxoricide. Sans cause évidente, le patient a tué son épouse à coup de bâton. Par la suite, il s'est livré spontanément aux forces de l'ordre. La symptomatologie évoluait depuis un an, avant le passage à l'acte, marquée par l'apparition de troubles mnésiques antérogrades associés à des troubles du comportement à type d'instabilité psychomotrice et d’hostilité. Le patient ne s’habillait plus seul, ne gérait plus son budget, ne sortait de la maison qu’accompagné. Il verbalisait des idées délirantes de persécution sans hallucinations. L’examen neurologique a objectivé un syndrome démentiel, avec notamment un syndrome aphaso-apraxo-agnosique. L’évaluation psychométrique avait objectivé un score au « mini mental state examination » (MMSE) à 14 /30 et un syndrome dysexécutif. La tomodensitométrie (TDM) cérébrale a objectivé de multiple lésions ischémiques (temporale gauche, tête du noyau caudé gauche et centre ovale gauche). Le diagnostic retenu était une démence vasculaire.

Le patient A.T, âgé de 90 ans, agriculteur, a des antécédents de cataracte bilatérale et de presbyacousie. Il n’avait pas d’antécédents psychiatriques ni médico-légaux. Il a été hospitalisé au service de psychiatrie légale, suite à un uxoricide. Le jour du passage à l'acte, le patient était cohérent et lucide. Il a tué à coup de pioche son épouse qui dormait, il a aussi agressé sa fille qui a essayé de s'interposer. Ensuite, il s’est rendu volontairement aux forces de l'ordre. La symptomatologie évoluait depuis 3 ans, avant le passage à l'acte, marqué par l'installation de troubles mnésiques antérogrades associés à un repli sur soi et une méfiance de sa femme sans idées délirantes verbalisées. L'examen neurologique a objectivé un syndrome démentiel sans syndrome aphaso-apraxo-agnosique ni de signes frontaux évidents. L’évaluation psychométrique a objectivé un score MMSE à 22/30, un syndrome dysexécutif, un délire de jalousie et de persécution à mécanisme interprétatif et hallucinatoire.

Le bilan biologique était sans anomalies. La TDM cérébrale a objectivé une atrophie cortico-sous-corticale à prédominance frontale. Le diagnostic retenu a été celui de démence fronto-temporale.

Le patient M.K, âgé de 83 ans, ancien ouvrier, a été hospitalisé suite à un acte criminel. Le patient a tué sa femme, en l’étranglant puis en la battant, suite à une dispute banale. Il s'est ensuite endormi. Quand il s'est réveillé, il a appelé les voisins en racontant que sa femme et lui ont été victimes d'un cambriolage. Le tableau clinique évoluait depuis 5 ans, fait de troubles mnésiques antérogrades et de troubles de comportements à type d'impulsivité, hétéroagressivité verbale, avec notion d'intolérance aux frustrations sans idées délirantes verbalisées. L’examen neurologique a objectivé un syndrome démentiel, un syndrome aphaso-apraxique et un réflexe palmo-mentonnier bilatéral. L’évaluation psychométrique a objectivé un score MMSE à 5/30, des troubles mnésiques sévères, une altération de la répétition. L’évaluation des fonctions frontales n’était pas possible vu le manque de coopération du patient. La TDM cérébrale a objectivé un hématome sous-dural chronique droit compressif, qui a nécessité une évacuation en urgence. L’évolution, en post-opératoire, a été marquée par l’absence d’amélioration des troubles cognitives ni des troubles du comportement. Le diagnostic retenu a été celui de maladie d’Alzheimer aggravée par un hématome sous-dural.

Les troubles du comportement sont fréquents quels que soient le diagnostic et le stade évolutif de la maladie démentielle [1]. Ils sont le plus souvent en rapport avec les « symptômes comportementaux et psychologiques de la démence » (SCPD). Ces derniers ont été définis par le groupe de travail « the International Psychgeriatric Association (IPA) », comme des symptômes de la maladie neurologique au même titre que les déficits cognitifs [2]. Ils sont précoces et fréquents. Ils aggravent les troubles cognitifs et diminuent la tolérance de l’entourage [3].

Selon Leger et al., 54 % des patients, âgés de 81 ans en moyenne, qui ont été amené à la consultation pour un état d’agitation souffraient d’un syndrome démentiel [4].

La prévalence de la démence chez les criminels âgés varie de 9 à 21% selon les études et le lieu de recrutement [5]. La majorité des actes criminels sont commis par des hommes, quelque soit la tranche d’âge [5]. Nos patients déments sont âgés de 78 ans et plus. Ils sont de sexe masculin, mariés. Léger et al., affirment que les hommes mariés sont plus violents que les veufs ou les célibataires [4].

Dans la majorité des cas, l’acte criminel conduisant le sujet âgé devant le tribunal est un premier acte [5], comme c’était le cas pour nos 3 patients. L’acte criminel était la circonstance de découverte de la démence pour nos trois patients. Le comportement dangereux peut être inaugural dans une démence, ou constituer une exacerbation des troubles du comportement d’un état démentiel déjà connu [5]. Dans notre travail, le crime commis par les 3 patients déments est un uxoricide [6]. Il s’agit d’un acte non prémédité, violent, effectué avec maladresse moyennant une arme d’opportunité. Le dément criminel laisse habituellement des preuves pouvant facilement l’identifier, et se livre à la police ou se laisse facilement arrêter [7].

La dangerosité chez le patient dément est plus importante en présence d’un délire, avec ou sans phénomènes hallucinatoires [5]. Les délires de jalousie et de préjudice sont particulièrement responsables d’actes médico-légaux. Certains délires sont sous-tendus par un trouble de la perception visuelle qui peut entraîner de fausses reconnaissances [1].

Bénézech et al., ont établi une liste des facteurs de dangerosité criminelle dont les plus importants, pour les patients ayant une démence, sont [7]:

• les antécédents de violence verbale ou physique,

• une attitude hostile, provocatrice de la victime et sa proximité géographique,

• la désignation nominale d’un persécuteur, et

• l’absence ou l’échec du traitement.

Diehl et al., ont souligné l’association plus fréquente du comportement délictuel à certaines étiologies, en particulier la démence fronto-temporale [8], comme c’était le cas pour notre deuxième observation.

Devant la gravité des actes pouvant être commis, un ensemble de mesures préventives s’imposent. Il faut en particulier interdire l’accès aux produits dangereux, éviter les remarques négatives et les attitudes de provocation [1]. La recherche des troubles de comportements chez les patients ayant une démence devrait être systématique [2]. L’inventaire neuropsychiatrique [9] et le questionnaire de dyscontrôle comportemental [10] peuvent faciliter cette tâche. De même, le fait d’identifier la souffrance de l’aidant et de tenter de la limiter fait pleinement partie de la prise en charge des patients déments. Il faut aussi éviter les contrariétés et les attitudes provocatrices qui peuvent majorer des troubles du comportement du sujet dément surtout s’il y’a un risque de passage à l’acte. Ainsi on peut maintenir ces patients plus longtemps en milieu de vie ordinaire tout en contrôlant les risques [2].

Les antipsychotiques atypiques (risperidone, olanzapine) destinés aux manifestations psychotiques, sont une alternative intéressante comparés aux neuroleptiques classiques. Les thymorégulateurs, en particulier la carbamazépine, ont été rapportés comme efficaces sur l’agitation et l’hostilité [2]. Les anticholinestérasiques, ont récemment montré leur action sur des symptômes non cognitifs, en particulier les hallucinations et l’apathie [2].

L’homicide peut être un mode de découverte d’une démence. La victime est généralement proche (l’épouse dans chacune de nos trois observations). Une consultation spécialisée s’avère nécessaire dès la constatation de troubles mnésiques ou de modifications du comportement chez le sujet âgé pour poser à temps le diagnostic de démence. Il faut rechercher systématiquement les facteurs de risque de passage à l’acte et appliquer les mesures nécessaires pour prévenir une telle situation. Une prise en charge personnalisée du patient et globale de son entourage est le meilleure moyen pour prévenir la criminalité du sujet âgé.